卵子・精子ドナー情報請求フォーム ■情報秘匿義務の確認: 理解して申請する ドナー情報は秘匿義務があります。 これを守れない方のドナー情報閲覧申請は固くお断り致します。 秘匿義務を無視してルールを破った場合は反則金の支払い義務が 生じる可能性が高いことを理解した上でドナー情報を閲覧して下さい。 情報請求者のお名前(ローマ字): 姓と名の間にスペースを入れて下さい。 情報請求者の性別: * 女性 男性 情報請求者の年齢: * 記入例:35歳 情報請求者のお名前(漢字): * 姓と名の間にスペースを入れて下さい。 受信できるEmailアドレス: * YahooメールやHotメールそして携帯電話(キャリアメール)での問い合わせは、受信できない事態回避するために事前にホワイトリスト(受信)設定をしてからお願いします。 LINEアカウント(または携帯電話番号): * LINEアカウントまたは携帯電話番号をお持ちでない方は「なし」と記入して下さい。ヤフーメールの方はLINEアカウントは必ず記入して下さい。 希望するドナーの血液型: A型 O型 B型 AB型 2つまで選択できます。 情報請求するドナーの人種: * 日本人卵子ドナー 日本人精子ドナー カザフスタン卵子ドナー(有料5米ドル) ジョージア人卵子ドナー(有料5米ドル) ジョージア人精子ドナー(有料5米ドル) その他 ジョージア人やカザフスタン人のドナー情報請求は1回で5米ドル3人までとさせていただきます。 ドナー情報を請求する理由: * ドナー情報を請求する理由を箇条書きでお願いします。 reCAPTCHA If you are human, leave this field blank. 送信する Δ Facebook Twitter Pocket Feedly